Zał. nr 4

Konin, dn. ........................

Dot. sprawy ...........................................

Protokół nr ...........................
z dnia ......................................
Zespołu ds. okresowej oceny sytuacji dziecka

Nazwisko i imię wychowanka .....................................................................................................
Data urodzenia ............................................................................... klasa ....................................
Data przybycia do PO ..................................................................................................................

Ocena sytuacji dziecka 
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wniosek zespołu ds. okresowej oceny sytuacji dziecka 
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podpisy członków zespołu:

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dyrektor	............................
pedagog	............................
psycholog	............................
wychowawca	............................
pracownik socjalny